上周五，我光顾了位于阿什维尔（位于美国北卡罗莱纳州西部）的一家啤酒厂——内华达山脉啤酒公司（the Sierra Nevada Brewing Company）。这家公司今年三月才成立，在当地却已小有名气，我的几个高尔夫球友用“与众不同”来形容它。事实也证明他们说得没错，这家公司确实很大，生意很好，而且很热闹。

公司新聘请了300名员工，其中为我上酒的那位叫Terri。为了这份工作，她从佛罗里达搬到了北卡罗来纳。她解释说这份工作有助于实现环境的可持续性，不过真正吸引她的是附加福利。在其官网上，除了介绍以自植原料酿制啤酒这种贴近自然的原创酿酒法以外，以下内容也有被提及：“除薪水以外，我们还给员工提供以下福利：啤酒券，现场问诊，按摩疗法，健康计划，职业发展及晋升机会，以及仅限员工参加的啤酒营活动。”

我对啤酒并没太大兴趣，不过Terri的故事吸引了我的注意，并让我联想到之前一次类似的经历。去年春天，我去Zappos（美国一家卖鞋的网站）总部参观。他们给员工提供现场问诊，范围涵盖全面的初级保健服务。对于像Terri这样的“千禧一代”（1984—1995年间出生的一代）来说，初级保健可指不简单的“看医生开药”——它远比这些重要得多。

初级保健是医疗改革的前线。与那些得了慢性病而去求医或是所得疾病优先级不高、无需立马进行治疗的情况比起来，初级医疗的需求量要大得多。通过在各州推行医疗补助等级制度，以及在医疗交易中向符合条件的参保人提供税收抵免优惠，美国平价医疗法案（The Affordable Care Act，简称ACA）扩大了医疗保险的覆盖面。初级保健服务方的涵盖面可不仅仅指医学博士（MD）或是骨科医学博士（Do），它还包括了高级执业护士等。在该法案的规定下，便捷有效的初级医疗保险费可以采用分期付款的方式，以期减少不必要的急诊资源以及医院床位资源占用。从很多方面来看，初级保健都是实现医疗改革的关键。控制成本，提高效率，同时扩大医疗保险覆盖率，这些都是再好不过的革新措施。不过首先，我们需要解决的是初级保健可获取性的问题。

下面，我们来做个大致梳理：

1.对基础医疗服务的需求向更宽处及更深处扩张。

统计数据显示，46%的美国人患有一种以上的慢性疾病，用于这方面的医疗支出占到了医疗总支出的84%（数据来源：Moses, Matheson JAMA 2013）。这些疾病大多是在初级保健机构被诊断出来的，患者与医生的接触当中有三分之一的情况是属于精神类疾病的初次治疗（数据来源：AHA Future Scan 2015）。

医疗服务的消费者们，尤其是“千禧一代”和“婴儿潮一代”，他们期望初级保健的涵盖范围可以包括健康的方方面面：体格健康、心理健康、情绪稳定等等，而且良好的经济状况和精神状态是他们获取幸福感的关键。Palo Alto Clinic’s LinkAges为缓解老年人的孤独感所做出的努力和尝试就取得了很好的效果，并且还为参保人节省了一笔费用；佛罗里达州那不勒斯所实行的Blue Zones计划注意到了制约人们获取初级保健的社会决定因素；这样的例子还有很多。尽管很多人对于如何运转医疗系统仍有疑惑（据Altarum Institute），但起码有一点是一致的，那就是大多数人都把初级医疗看作是医疗系统改革的第一关，并且认为初级医疗对他们的健康至关重要。

除此之外，雇主们也开始引导他们的雇员和亲属有意识地多利用初级保健。根据National Business Group所做的调查报告Health 2016发现，以自身利益为出发点，80%的雇主选择了高报销起点的以消费者为主导的医疗保险。生活方式的转变则是他们的首要目的，例如做决策时参考医疗服务方的意见，以及鼓励员工多进行体育锻炼。对于那些以自保自留的方式购得保险的雇主来说，去年一年他们为无人申请理赔的保险所支付的费用超过了900亿美元（数据来源：Oliver Wyman）。

2.初级医疗卫生服务供应不足。

在美国医学院的申请者当中，有39%的人打算毕业之后从事初级医疗工作（数据来源：2015 Applicant Survey）。不过，根据Federation of State Medical Boards（美国一个非营利组织）的统计，目前市场上较为活跃的初级医疗从业者，其中31%的年纪都在60岁以上，50至59岁之间的则占到了26%。大量医师对初级医疗现状感到失望，他们当中有88%的人抱怨说自己与患者实际接触的时间太少，61%的人更是认为这种局面几乎没有任何好转的迹象（数据来源：荷兰威科集团，Wolters Kluwer Health，全球最大的专业出版集团之一）。

根据美国劳工部劳动统计局的统计数据（US Bureau of Labor Statistics），美国初级保健从业者的人数是275000，大约占到了执业医师总数的三分之一。该机构估计，初级保健从业者的空缺量大概是28000到94000之间。但是这些关于初级医疗从业者需求量的预测数据并不构成远程医疗、远程咨询、团体问诊兴起的原因，它也不是催生人们对于价值回报而非问诊量的重视程度的因素，数据也不包括采用非对抗疗法的那部分初级医疗从业者。

3.基础医疗卫生行业的薪酬水平同样令人忧心。

经营一家初级保健机构不仅费用高昂，其收入水平也不及其他的医务工作者。Modern Healthcare（美国一份医疗周刊）第二十二次全美医生薪酬调查中，将2014年和2013年的数据做了比较。据此调查，在二十个受调的专科里面，有七个专科的薪酬水平在这一年间是提高了的，其中提高幅度最大的是泌尿科——增幅5.3%，薪资水平处于355600美元到482000美元之间；处在第二位的是侵入性心脏病学——增幅4.8%，薪资水平处于404801美元到598600美元之间。相比之下，儿科——薪资水平处于185500美元到248490美元之间、普通内科——薪资水平处于207000美元到266200美元之间和家庭医疗——薪资水平处于189152美元和250255美元之间，这几个科类的薪资水平是比较低的。

根据美国医疗集团管理协会的统计数据（Medical Group Management Association，简称MGMA）,与收入相比，初级医疗的经营成本在所有专科里面是最高的。这导致的结果就是，独立经营的初级医疗执业医师在信息技术方面的投资落后于其他专科，其中包括对电子健康系统等工具的有意义使用，而且很多医师到最后都放弃了独立经营，而是求职于医院或是其他的大型医疗机构。

在美国国内，看一次医院急诊的平均费用是1354美元，而去初级医疗卫生机构看一次病的费用平均还不到150美元。据美国商务部统计，随着高报销起点的医疗保险逐渐成为员工福利的主要形式，每个家庭的非必需支出当中平均有20%用于医疗保健。根据Milliman（一所成立于西雅图的国际性咨询顾问与精算公司）2015年的统计，美国一个四口之家今年一年的平均支出大概是24671美元（数据来源：Milliman Medical Index 2015）。传统医院一次初级医疗的共付医疗费是23美元，而看专科的费用是36美元。不过在高报销起点的案例当中，所有的数额都是要患者自掏腰包的，这就促使很多人选择延迟预防保健（数据来源：Kaiser HRET）。

对于许多非传统形式的初级保健来说，医疗保险的涵盖范围是很零散的。例如说，用于代替阿片类止痛药（从罂粟中提取的生物碱及体内外的衍生物，主要用于中到重度疼痛治疗）发挥止痛作用的瑜伽或是按摩疗法就不在医保范围内。健康指导和心理健康辅导的情况也是如此，此外大多数的医疗保险都不涉及非处方治疗方案以及其他形式的自我护理。

4.提供初级保健的场所由私人诊所或是紧急医疗中心转到了零售端或是直接设在工作单位，同时利用科技来扩展他们的连通性。

越来越多的医护工作者开始提供初级保健。除了普通内科医生、家庭医生、儿科医生以外，女性所需要的大量初级保健是由妇产科医师提供的。在很多社区，执业护士、高级执业护士、助理医师和专业医护人员一道为居民提供初级医疗服务。另外提供该服务的还有很多获联邦政府认可的医疗保健中心。普华永道健康研究所2014年的一项调查研究显示，三分之二的美国人表示遇到初级医疗卫生问题时愿意求助于执业护士或是中等水平的医护人员。另外，民调显示，当需要寻求初级医疗咨询服务时，人们信赖零售端的药剂师所给出的建议，而这样的零售端在美国有56000个。

许多公司，如Care Here、Sierra Nevada、Zappos等通过在线问诊的方法来解决雇主们对于初级保健的需求，同时关注雇员的健康需求。

全美共有6400家紧急医疗中心，相较于2011年的9000家，这个数字是下降了的（数据来源：Urgent Care Association of America）。去年，这些机构的总问诊量是三百万次，其中有85%是偶然的，另外的15%则是定期的初级医疗问诊。

零售诊所的数目继续以20%的年增长率上升，目前已达到1841家。

在科学技术的支持下，虚拟初级医疗得以发展。也就是说，网上预约、实验室化验、在线咨询等服务都在迅速扩张。（提供相关服务的机构有：Teladoc, MDLive, American Well, Kura, Carena, Care Clix et al等等。）由患者保管、医师和健康顾问共享的个人健康档案也开放了获取路径，于是初级医疗由患者上门问诊的形式转而变成了以科技为支撑的、在专业人士指导下进行的自我保健，并且不受时间和空间限制。

医院和其它的医疗集团开始重视零售端初级医疗的投资，比如位于俄勒冈州的Providence Express Care和位于华盛顿州的Swedish Express care，是沃尔格林（美国的一家药品、食品零售连锁企业）参与投资的合资公司。

59%的患者会在网上积极搜索医疗信息，而27%的人会通过社交网络和初级保健服务方或是其他人分享自己的经历（数据来源：皮尤研究中心，美国的一间独立性民调机构）。

初级医疗卫生领域开始广泛使用生物测量设备，三星、苹果、谷歌等科技公司都很看好初级医疗领域并下了大赌注。

5.支付方式从“量”过渡至“质”。医疗改革规定，便捷有效的初级医疗保险费可以采用分期付款的方式。

自2010年3月以来，美国医疗保险和医疗补助服务中心（Centers for Medicare and Medicaid Services，简称CMS）就一直努力在其推行的医疗计划当中突出初级医疗的重要性，如始于2012年1月的医疗保险共享储蓄计划（Medicare Shared Savings Program），始于2012年10月的readmission penalty以及始于2012年10月的hospital value-based purchasing programs。这些计划的实施很大程度上依赖高度协调的初级医疗管理。医疗保险的目标是到2016前支付医护服务供应者总费用的30%，而到2018年前达到一半。这些备选的支付计划对于实现上述目标是至关重要的。

根据美国医疗保险和医疗补助服务中心的统计，在ACO（Accountable Care Organizations）计划实施的第二年，46%的储蓄奖金被分配给了初级医疗执业医师，专科医师20%，医院则拿到了27%。

对于医院和其他医疗机构来说，承担居民健康管理计划当中的开支和质量风险就要求医疗机构各自联通，组成一个集合网络，并通过初级保健计划的强度、能力、深度和涵盖范围加以区分。

6.投资者和革新者对初级医疗寄予厚望。

橡树街医疗集团（Oak Street Health）在芝加哥设有七个初级医疗服务站点。2015年3月，该集团与纽约的Harbour Capital签署了一份合约书，由后者对前者扩大规模提供资金支持。在此之前，已经有另外15家公司有意向与橡树街合作。很多健康保险集团，如Cigna、Humana、Anthem、Aetna、United，及一些参与了蓝十字计划的公司都收购了部分初级保健机构。他们当中的大部分正在构建零售医疗战略，以此作为对其他投资的补充。

比如，Iora Health创立于2012年，是一家总部位于新罕布什尔州的药品初创公司。该公司筹资四千二百万美元，共开设了11家诊所。在他们的实践当中，患者每月支付固定费用（60至200美元不等），便可不受任何限制获取诊所提供的初级保健服务。公司计划在下一年将诊所数目扩大至30家。Iora的客户与他们的初级医疗医师见面的年平均次数是6.1，而国内平均水平是1.6次。Iora特别重视个体，为了替客户减少支出，同时提高他们的健康水平，Iora还借鉴了集中注意力、减压等治疗方式。

那么要点究竟是什么呢？

未来的初级医疗模式必然与以往不同。它将全面涉及居民健康管理的方方面面，与我们的医保系统比起来，居民健康管理是完全不同的，同时也重要得多。在此笔者将初级医疗1.0与初级医疗2.0的区别列举如下：

由初级医疗1.0进阶到初级医疗2.0是必然趋势。初级医疗机构内部必须达成共识，即：将注意力由“患者”转向“个体”。只有这样，所有为初级医疗升级所作出的投资才能获得丰硕的回报。

阿什维尔的内华达啤酒公司不仅因其出色的口味吸引了大批啤酒爱好者，它对员工所做出的初级医疗2.0的承诺尤其令人印象深刻。

我问Terri来到这里之后有没有使用过在线问诊服务，她回答说她只是咨询过营养师，因为目前为止还没出现过什么健康问题。她的同事对于初级医疗2.0评价很高，因为它背后的逻辑是“整个人”，这一点与她自己的价值观也是不谋而合的。毕竟，健康这件事不是几个药片就可以解决的。

▲原作者：Paul Keckley