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【深度报告】产业趋势:健康险必须具备医疗服务属性

作者:方正证券 时间:2016-10-08 0

近日,方正证券发布了一份《商业险打通互联网医疗商业模式闭环》的行业报告,该报告从医改和医疗大数据的角度,对打破目前互联网医疗商业模式困局提出了建设性的观点,我们将核心观点分为四大章节,这是最后一篇。

健康险成熟所带来的商业闭环及细分市场发展路径

■ 健康险成熟所带来的商业闭环

通过上文可以看到,管理式医疗保险的突破点依赖于医改政策推进下医疗供给侧改革以及医疗大数据互通互联,一旦这两大突破点实现量变到质变的飞越,健康险产业将会迎来巨大变革。

健康险的盈利主要取决于病差和费差,从而形成健康险盈利模型的收入端、成本端的拆分,寻找打造健康险商业闭环的关键核心要素。

决定收入端关键要素:

  • 医改政策推动下,医疗供给侧改革所形成的各类市场化医疗服务机构,形成丰富的医疗供给端。

  • 医疗大数据互通互联下,对于健康险产品的精准定价。

  • 互联网+大数据驱动下,形成的健康险产品的精准化推荐渠道。

决定成本端关键要素:立体控费体系

  • 事前控费。主要包括健康管理和导诊环节。

-健康管理是商业保险控费的核心,但形成健康管理服务闭环需要依靠分级诊疗下的家庭医生和垂直类健康管理服务企业来执行。

-通过全科医生(家庭医生或互联网医院医生)进行导诊,改变患者医疗信息获取方式,同时降低误诊率。

  • 事中控费。由医疗大数据驱动下的,辅助精准化医疗行为的各模块,包括开药审核、辅助医疗决策、DRGs等。

  • 事后控费。主要包括理赔信息化、药品和耗材管理。

-理赔信息化主要提升理赔效率,加快周转率。

-药品和耗材管理,主要取决于药品耗材的集中采购、配送和供应链管理。

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图表93:健康险成熟所带来的商业闭环

■ 时间维度筛选互联网医疗细分市场

我们把互联网医疗分为连接信息和连接数据两个阶段,而2016年政府推动的以切断以药养医为核心的医改政策,是显著的产业分界点。只有以药养医作为行业的固有利益链被打破,医疗行业的资源才能更加有效配置,从而形成新的商业模式。

我们分别从信息流、资金流、服务类、商品流四个维度对所有相关的细分行业进行梳理,结合各自的发展逻辑关系,从时间维度筛选互联网医疗细分市场。

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图表94:2017年-2018年重点看11个细分市场

信息流:连接数据和连接信息

■ 医疗大数据:区域平台互通互联

从区域来分,我们认为地市级的医疗大数据互通互联更容易、也更早实现。从国家推进医改试点也是从地市级城市开始可以看到,原因有三点:

  • 地市级医疗资源相对丰富,三甲医疗资源和基层医疗资源能有效互补。

  • 就患者就诊行为来看,本地化就诊比例较高,区域属性明显。

  • 支付方医保也是地市级管理。

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图表95:医疗大数据区域平台互通互联

满足政府、医院、医保三方诉求,才能真正实现医疗大数据的商业化运营。

  • 地方政府的诉求:1)在新医改推进下,帮助设计顶层医改方案;2)建设区域卫生信息平台,更好管理区域居民健康。

  • 医院的诉求:1)院内信息化建设;2)基层医疗体系信息化建设;3)以药养医打破后,公立医院为了更高效运营,必须形成双向转诊,所以依赖于区域分级诊疗体系建设。

  • 医保诉求:1)医保信息化建设;2)医保控费。

■ 医患信息连接:互联网导诊模式

传统导诊模式主要通过互联网广告、传统媒体、医院窗口组成。由于缺少医疗机构征信体系,互联网医疗广告所形成竞价排名的盈利模式为社会所诟病,而传统就医方式又造成公立医院人满为患,容易产生医患纠纷。

互联网导诊模式是当前的过度阶段,主要通过移动挂号和互联网医院构成,也是当前互联网医疗公司主要投入的方向,但我们认为由于医院号源相对封闭以及互联网医院的局限性,并不是最终的商业形态。

最终的互联网导诊模式是在分级诊疗下形成的,包括家庭医生首诊并转诊、互联网医院、移动挂号这三种形态,从而形成有效补充。

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图表96:从传统导诊模式到分级诊疗下的互联网导诊模式

目前市场上有不少互联网医疗企业从事互联网导诊服务,如春雨医生、寻医问药网、就医160、好大夫等。各家的商业模式大同小异,如春雨的特点是线上线下相结合,线上家庭医生服务为线下医生导流和为药品导流;寻医问药为纯线上平台;就医160以挂号服务作为切入点,签约对象是医院,其导诊服务的终点是相应科室的挂号,与本身挂号业务协同;好大夫电话问诊服务向用户收费。

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图表97:导诊类互联网医疗企业模式对比

服务流:新型医疗服务模式

■ 新型医疗服务模式:多层次、多形式、多样化

上文总结了医疗服务众多的供给形式,除此之外,医疗专业科室划分复杂,综合医院、专科医院、眼科、康复、齿科、妇产科、体检、医学影像等,吸引社会资本进入的高弹性细分领域必定复合下列判别标准:

  • 诊疗流程标准化

  • 医疗风险小

  • 人工操作程度低

  • 对设备依赖程度强于人

  • 商业模式可复制

  • 政策支持

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图表98:新型医疗服务模式:多层次、多形式、多样化

如下图所示,对于众多细分领域,我们从政策、行业空间、产业链结构等方面挑选三个最具代表性的给予推荐:医学影像、血透及体检行业。

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图表99:医学影像、血透、体检行业

■ 医生集团:医生资源的新型组织形态

患者的数量是医生集团的核心竞争力来源,有了患者数量,医生集团的收入才有保障,才有议价能力。医生集团的产业结构中,患者本身、保险、互联网、医疗机构、医生集团几个要素关系处于初级阶段,任何要素都有可能成为入口。当然仅仅有患者还不够,患者的背后是支付能力,只有与支付端接轨,医生集团才能走的长远。

目前医生集团主要有医生主导、体制内分级诊疗、平台化及管理服务组织四种模式,每种模式内都可以分为专科及综合方向,本质来说都是医院提供配套与自身运营方式的不同:

  • 医生成为主导,自由执业,医生团队与医院签订合作协议,通过提供医疗服务取得分成收入或保险支付。医生主导的医生集团以专科为主,其医生多已脱离了体制。

  • 医生不离开体制,多点执业,实现分级诊疗,促进医生资源由大型医院向基层医院平移;医生的收入来源于提供医疗服务获得的增量收益。

  • 弱化医院的角色,搭建医生和患者直接沟通的平台;借助移动互联网技术,实现跨地域、跨医院、跨科室协同合作,医生通过提供服务获得收入,集团则通过管理收取费用。

  • 不涉足具体医疗事务,负责医生集团的运营管理,法务支持等,能提供专业管理技术的收费性服务组织,具有专业化的服务和成本管控能力。通过收取加盟费和管理费营利。医师可与管理服务组织签约。

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图表100:医生集团产业要素

■ 家庭医生:分级诊疗服务模式的核心

建立分级诊疗制度,逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗和就医模式,是新一轮深化医改的重要目标,也是提高医疗资源利用效率,缓解“看病难、看病贵”的重要举措。其中,基层服务能力能否跟得上,发挥分流作用是分级诊疗模式的重要基础,其突破口是实施符合中国国情的家庭医生签约服务。

推进家庭医生有两方面主要原因:(1)伴随医学模式转变和人口老龄化趋势,慢性病逐渐呈现“井喷”趋势。从分级的迫切性来看,慢性病已构成我国70%以上疾病负担,也是“公立医院人满为患”“看病贵、看病难”的客观原因之一。从慢性病患者的需求角度来看,长期带病生存的慢性病患者需要连续性、综合性和个性化的社区干预服务,如高血压、糖尿病患者的健康教育、血压/血糖持续监测、行为生活方式改变等。(2)随着医学技术发展越来越区域专业化、精细化,“高健康需求”与“高服务技术“之间错配已成常态,患者很难准确找到契合的医疗服务技术,出现诸多病急乱投医、小病大看、盲目就诊等问题。

新型就医模式与传统就医模式的最大差别在于前者以家庭医生(全科医生)为核心供给方,而后者以专科医生为核心供给方。二者在医学模式、服务模式、关注点、服务范围、服务方式、医患关系、工作侧重点以及检查方法和目标方面有很大的不同。

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图表101:家庭医生(全科医生)VS专科医生

家庭医生服务模式的最大发展瓶颈是医生资源。家庭医生的定位决定了其医生资源主要是全科医生。医生截止2015年底,我国培训合格的全科医生达到18.9万人,城乡每万名居民拥有全科医生达到1.4名。按相关部门的规划,到2020年每万名城乡居民有2-3名合格全科医生的目标要求,需要28-42万,缺口巨大。发达国家和地区,全科医生占医师总数30-50%,据中国医师协会透漏,我国仅为3%。如果按照国际上每名全科医生签约2000居民计算,全国至少需70万全科医生,缺口达到50万。

政策方向逐渐明朗,家庭医生制度落地加速。为推动分级诊疗制度的建立,政府明确基层医疗机构定位,明确全科医生发展方向以弥补基层医疗机构的人才短板,但都只停留在方向和机制层面。2016年国务院医改办等七部委发文《关于推进家庭医生签约服务指导意见》推动家庭医生服务,上升为国家战略,不仅就如何开展家庭医生签约做了详细的指导,还明确了推进的时间表—2017年家庭医生签约覆盖率达到30%以上,重点人群签约服务覆盖率达到60%以上,到2020年基本实现全覆盖。我们认为国家在推进家庭医生战略的决心和步伐毋庸置疑。

■ 远程医疗:医患间服务流的互联网化

随着互联网技术的发展和政策推动,远程医疗的发展历程会经过4个时代:1.0远程会诊,2.0在线问诊,3.0远程诊断,4.0在线诊所。

  • 远程会诊:是指医疗机构和医疗机构之间通过信息化技术实现会诊。其特点是B2B。主要解决边远地区医疗机构疑难病例的救治。

  • 在线问诊:是指医生以个人名义在线提供咨询、解答等轻问诊服务。其特点是C2C。主要针对用户诊前咨询和诊后问询需求。

  • 远程诊断:是指医疗机构在线提供诊断、治疗服务。其特点是B2C。主要针对用户在诊断和治疗环节的需求。

  • 在线诊所:是指医生以个人名义行医,在线提供诊断、治疗服务。其特点是C2C。其前提是实现医生自由职业。

伴随着互联网技术的发展,我国远程医疗经历了从远程会诊到近几年大量出现的在线问诊。目前正处于从在线问诊阶段到以网络医院、互联网医院为形态的远程诊断的升级过程。

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图表104:“互联网+”时代下新型医疗模式:远程医疗

■ 健康管理平台: 硬件+软件打造重度垂直

在《互联网医疗系列深度报告之二》,我们已充分论证针对细分病种方向构建的重度垂直模式是互联网医疗的必然趋势。

重度垂直是指企业通过自建,或整合某个细分疾病领域的一系列完整的医疗服务链条,从而达到消费者可以在一个企业的平台上获取一站式完整闭环医疗服务的商业模式。

没有重度垂直的情况下,患者面对的医疗服务资源是碎片化的,各个环节是割裂状态的,需要患者根据有限认识去分别“采购”所需服务。而重度垂直是以患者为中心,整合某细分方向的资源,打造完备的服务闭环。

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图表106:重度垂直模式下互联网医疗情境下,用户接受

适合重度垂直模式的细分病种,应具备7个要素:

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图表107:重度垂直的7个要素

健康管理的核心是数据,硬件、软件、数据构成了互联网+健康管理的信息闭环。硬件和软件均是入口产品,其中硬件入口相对软件入口壁垒更高,变现模式更清晰,更具竞争优势;软件入口相对硬件入口,进入壁垒低,用户黏性高。

硬件方案,健康管理用户消费习惯并未形成,慢性病管理入市壁垒较高。目前市场上硬件能够监测的数据包括运动、姿态、血压、 血糖、血氧、心率、心电、体温、体重等,主要提供个人健康管理和慢性病管理两类服务。

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图表108:硬件方案的互联网+健康管理服务模式

软件方案,信息系统市场成熟,平台类公司发展空间大。目前市场上软件产品主要是信息化系统和个人用户平台。其中个人用户平台分为自用型和连接型。自用型不需要医患多方之间构成连接,未来趋势将是在于构建社群商业,挖掘更多的市场空间。

资金流:精细化的付费方式

■ 医疗费用付费方式改革

根据医保费用支付的时间,支付方式可分为预付制和后付制。

  • 预付制是指在医疗费用发生之前,支付方按照一定标准将医疗费用预先支付给医疗机构,支付标准在一定时期内是固定的,一段时期后按实际情况变化再作调整。预付制包括总额预付、按人头定额和按疾病诊断分类(DRGs)。其有点事抑制病患医疗需求和一方诱导需求,降低医疗费用,缺点是可能导致医疗质量下降、推诿重病人等。

  • 后付制指支付方在医疗费用发生后,以被保险人实际发生的医疗费用作为基础向医疗机构支付,后付制主要有按服务项目支付和按服务单元支付。其优点是操作简单,缺点是诱发过高医疗需求,造成浪费。

2011年以前,我国一直主要使用后付制的按服务项目支付的方式,其结果是诱发过度医疗、开大处方等问题,致使医疗资源浪费。2011年人社部发布《关于进一步推进医疗保险的付费方式改革的意见》鼓励医保部门对基金收支预算实行总额控制,探索总额预付支付方式,正式开启了医疗支付方式改革的大幕。2012年国务院发布《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》提出全国范围内推行总额预付、按病种付费、按人头付费等新型付费方式,进一步明确了医疗付费方式改革的方向。

我们认为,推行多种医疗支付方式的改革方向是最终趋势。不同的医疗付费方式对医疗服务供方具有不同的激励和约束作用,应对不同医疗服务场景适宜使用不同付费方式。

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图表109:多种支付方式将应用在不同医疗服务场景

■ CN-DRGs:手术住院付费方式的高级形态

DRGs(按病种付费)以出院病历为依据,综合考虑了患者的主要诊断和主要治疗方式,结合个体特征如年龄、并发症和伴随病,根据疾病的复杂程度和费用将相似的病例分到同一个组中。基于这样的分组,卫生管理部门就可以在DRGs系统的帮助下对不同的医疗机构进行较为客观的医疗服务绩效评价,而医疗保险部门也可以根据此分组进行医保付费的管理。目前DRGs在美澳德法等世界上很多国家均广泛应用。

美国是全球最早引入DRGs的国家,通过实施DRGs有效控制医疗费用的增长。1983年以前,美国一直实施按项目付费的支付方式,在一定程度上导致医疗费用的不合理增长。1983年,Medicare制度在急性住院服务中首先引入DRGs预付费方式,并取得良好的控费效果。1980-1983年期间,Medicare的人均支出平均年增速从15.5%下降到6.6%,平均住院天数从1983年的10.2天缩短为1987年的8.9天。

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图表110:美国实施DRGs后人均医疗费用支出增速明显下降

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图表111:美国实施DRGs后平均住院天数明显下降

CN-DRGs的建立流程包括数据采集、标准化处理、形成数据库、按照模型实施分组以及运用分组按病种付费5个步骤:

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图表112:CN-DRGs的建立流程以及应用

我国DRGs相关研究工作启动于2004年,由北京市多家医院相关专业240名专家组成研究项目组,以美澳DRGs为基础开始研究建立DRGs分组系统;2006年按病种支付(DRGs-PPS)的建立进入实施阶段;2008年成功开发基于北京地区特点的DRGs版本,即BJ-DRGs;2013年对BJ-DRGs分组系统进行了升级,开发出BJ-DGRs分组管理系统软件;2015年在BJ-DRGs基础上建立CN-DRGs分组方案。

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图表113:CN-DRGs:中国DRGs标准体系

商品流:药品流通新业态

■ PBM:协调医疗生态各方的控费体系

PBM的收入来源:

  • 来自患者:由于拥有大量保险公司参保人资源,PBM可以对保险公司客户的参保人指定药房。美国PBM在面对药房与药厂时有较高的议价能力,能够拿到折扣药品,在出售给患者,售药过程是其主要的盈利模式。

  • 来自保险公司:一是审核保单帮助保险公司控费,并按照保单数量收取服务费。二是售药的过程中PBM帮助保险公司垫资,并按期向保险公司结算,从中赚取药品差价。

  • 来自药厂:通过将药厂生产药品放入指定参保药物列表后,PBM能够向药厂取得一定的返点收入。

  • 来自医疗提供方:PBM数据库中拥有大量病人的保单历史和医疗机构的诊疗历史数据,医院新开具的处方和药店销售药品的记录将实时回传到数据库中进行匹配审核,一旦出现药品错用或滥用等情况,会立刻提示,以达到费用管控的目的。医疗机构需要向PBM支付服务费用。

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图表114:PBM协调各个市场参与者

我国PBM发展受到医院、保险、政府三方限制,发展较为缓慢。尤其处方不公开是最关键的限制。现在的PBM还是主要集中在药品采购和处方审核,对于修改处方降低药品费用还很难展开。

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图表115:中国PBM受三方限制,发展缓慢

■ 医药电商O2O:加入基层医疗服务的医药电商

从医药电商的产业链来看,O2O处于上游资源提供方和下游医药B2C渠道提供商的中间,其功能和价值在于连接上游资源和下游渠道。上游资源包括医疗资源、零售药店,下游渠道资源主要是具有流量优势的医药电商平台。

从纵向—医药电商的发展轨迹来看,随着服务的重要性在提升,医药电商将逐步介入服务。医药电商的发展从B2C时代进化到O2O时代。

  • B2C时代(2005-2013):随着网上售药的政策障碍的打破,各路资本陆续加入到医药电商行列中。第一批的医药电商如九州通旗下的好药师、仁和药业旗下的药房网、康德乐大药房的百济健康商城均诞生于2005年后,直至2014年前,医药电商的新进入者大多是B2C模式。

  • O2O时代(2014-今):近两年,O2O的发展势头迅猛,医药电商领域出现了越来越多的O2O企业或产品,如问药、药急送、药比较、药快好、快方送药、叮当快药以及BAT系的阿里健康、京东到家(健康业务)等。

从横向—医药电商O2O的布局领域来看,提供物流服务的医药电商O2O较多,药事服务、医疗服务、健康服务领域存在一定的空缺。由于需求大且进入壁垒相对低,大部分医药电商O2O布局物流服务领域,市场参与者较多,其来源主要有三:一是互联网企业,如京东到家、药快好、药给力、快方送药;二是传统医药企业,如叮当快药、药急送;三是快递公司,如宅急送、圆通快递,他们一般是通过与医药电商战略合作的形式进入药品配送市场。我们认为,物流服务目前可能逐步进入红海市场,未来更多的机会存在于其他服务,依次医疗服务、药师服务、健康服务。

■ 医药电商B2B:高效的药品流通和供应模式

医药B2B是指存在于企业或机构之间的药品及原材料的流通。根据药品“原材料采购-药品生产-药品分销-药品零售”的产业链格局,这些企业和机构包括原材料供应企业、医药工业企业、医药批发企业、医药零售企业以及医疗机构,从而形成6种B2B交易场景,即:(1)原材料供应企业与医药工业企业之间;(2)医药工业企业与医药批发企业之间;(3)医药工业企业与医药零售企业之间;(4)医药工业企业与医疗机构之间;(5)医药批发企业与医药零售企业之间;(6)医药批发企业与医疗机构之间。

医药B2B电商化后,服务与这6种交易场景,形成4种类型的医药电商B2B模式,即(1)政府主导的B2B平;(2)上游B2B-原材料供应企业与工业、生产企业之间;(3)中游B2B-工业企业与批发、零售企业之间;(4)下游B2B-零售企业与工业、批发企业之间。其中

  • 政府主导的B2B平台为服务于公立医院药品集中采购的非营利性平台,代表企业为各地政府药品招标采购平台。

  • 市场化的医药电商B2B,无论上游、中游、下游,其运营模式为撮合平台或自营平台,盈利模式均为交易佣金、推广费用、销售价差、会员服务、物流配送中的一种或多种。

上游B2B的代表企业或模式有仁和药业“和力物联网”、康美药业“康美E药谷”、神农谷药品信息网等;中游B2B的代表企业或模式有九州通、珍诚医药在线、海虹医药电商、普天器械交易网;下游B2C的代表企业有医统天下、天下药仓、壹药网的方块1等。

布局医药电商B2B市场竞争者主要有传统医药批发企业和互联网企业。随着互联网的大众化,医药电商平台逐渐变成流通企业的标配,医药流通产业链也会发生翻天覆地的变化,新的业态和新的行业格局将会重塑。

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图表116:医药B2B提升医药流通效率

报告来源:方正证券

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